Saturday Dec 04, 2021

专家述评:神经病理性疼痛治疗原则与策略

治疗神经病理性疼痛,「新共识」提出了四大治疗原则:①早期干预,积极对因治疗;②有效缓解疼痛及伴随症状,促进神经修复;③酌情配合康复、心理、药物等综合治疗;④恢复机体功能,降低复发率,提高生活质量。这些原则对提高NP治疗效果具有普遍指导意义。

(1)病因诊断是治疗方案制订的基础:NP诊断并非易事,药物早期干预从发病原因或潜在发病机制着手较为困难。许多NP患者开始时似乎找不到明确的神经损伤原因,尤其是缓慢发病者。故病史和体检(特别是感觉系统检查)是病因诊断的关键。因此,遇到无法解释的NP患者需要特别细致询问病史,并结合感觉神经径路检查和特异性检查,有助找到神经损伤的原因和位置。如何确诊神经病理性疼痛,「新共识」引用2008年国际疼痛学会推荐的诊断分级标准具有现实意义。

(2)去除病因、保护神经是治疗的主要目标:「针对痛因,保护神经」是NP治疗的新理念,也是制订NP治疗方案的主要目标,神经毁损仅作为最后无奈的临时镇痛措施。按照NP的新定义,导致NP的根本原因是外周或中枢躯体感觉系统损伤或疾病所致,在以药物为基本治疗措施的同时,针对性应用「疼痛学科的核心技术——微创治疗方法」,恢复患者被损伤的外周感觉神经系统的结构和功能或免除炎症刺激,常能去除感觉神经损伤原因或通过增加神经血流、促进神经修复,可减少或不用镇痛药物。

(3)制订全面治疗方案是提高疗效的保障:慢性疼痛分为NP与伤害性疼痛两大类。两类疼痛在病因、发病机制和症状学及治疗方面均有着明确的区别。全球颈肩腰腿痛发病率占疼痛疾病的50%-60%,其中相当部分患者属于NP,包括颈、腰椎间盘突出症或外周神经干或神经分支卡压综合征等。临床上常遇到的是两类疼痛同时存在,即混合性疼痛。如果我们在诊断上能找到两者中的主要责任者(刺激或压迫感觉神经的主因)并採用针对性微创技术解除压迫和刺激以及联合药物保护神经等综合治疗,多数可得到较好疗效并明显改善患者生活质量。对少数难治性患者,只要制订好全面的治疗方案,说服患者坚持治疗,平均半数以上患者仍可能得到中等程度疼痛缓解。

在制订疼痛的治疗方案时应注意:①每个治疗方案都要个体化,还要考虑到合併其他疾病;②药物指南推荐的大部分RCTs是在DPN(糖尿病性周围神经痛)和PHN(带状疱疹后遗神经痛)进行,对其他神经病理性疼痛的预期效果只有一定的参考价值;③有些疼痛治疗难度很大,如中枢性疼痛和爱滋病毒有关的疼痛;④治疗过程,对疼痛程度和特征以及副作用应加以监测;⑤用第一线药物没有疗效,则应更换另一类第一线药物或加二线药物;⑥如果疼痛有部分缓解,可补充辅助药或联合用药;⑦由于患者的个体差异性,治疗期间应随时根据疗效和副作用,不断修正治疗方案。

2神经病理性疼痛的药物治疗策略

「缓解疼痛,保证睡眠」是治疗疼痛的重要措施,也是NP药物治疗的基本策略。在临床实践中,应用药物改善患者睡眠,减少患者的紧张与焦虑,使神经组织及其周围的血流得到保证,堆积的炎症物质才能减少,疼痛程度方能减轻。同时,根据NP症状、病程与感觉神经损伤位置的一些关系,针对性地选择药物,具有起效较快、副作用较少和患者依从性较好的优点。

(1)针对疼痛的不同性质选择用药:①癫痫样、闪电样、刀割样剧痛:是NP中最严重的疼痛,如典型的三叉神经痛、舌咽神经痛等。此类疼痛,多为神经纤维异常放电。钠通道阻滞剂卡马西平是抑制外周神经冲动的最有效药物,也可选用起效较快的钙离子通道阻滞剂普瑞巴林。②针刺样痛、烧灼样痛、触诱发痛:可能是交感神经与感觉神经节细胞之间产生了耦连,与交感神经释放的去甲肾上腺素调控的中小血管、皮肤竖毛肌等组织兴奋异常增高有关。临床上选用钙离子通道阻滞剂如普瑞巴林、加巴喷丁或阿片类镇痛剂如曲马多、羟考酮等有较好镇痛效果。但治疗需一段较长时间,主张使用控释剂型。

(2)针对病程的不同阶段用药:在NP的不同时期有着各自的病理生理特点,需针对不同的阶段选用不同的镇痛药物。在创伤急性期,选用一些非甾体类消炎镇痛药。如带状疱疹、椎间盘突出、神经挫伤等NP急性期,消炎消肿是最有力的镇痛措施之一。慢性期,如PHN治疗后疼痛逐渐缓解,但在损伤神经支配的皮区余留下一些很不舒适的感觉。此类患者往往合併有抑郁症,可用钙离子通道阻滞剂普瑞巴林联合精神类药物,或加用神经反馈性调控疗法,帮助患者加快渡过神经修复期的功能紊乱。

(3)联合用药多靶点镇痛:越来越多的研究结果提示,单纯应用神经递质理论或单用炎症、免疫反应理论并不能完全解释NP的复杂机理。治疗上单一药物或单一靶点治疗往往效果不佳,需针对具体病情选用一种或两种以上药物联合(多靶点协同或相加作用)治疗。例如低剂量加巴喷丁和缓释吗啡联合治疗PHN或DPN,比单一用药有更好的效果。前瞻性多中心研究结果显示联合使用羟考酮缓释剂和普瑞巴林,与任何一种单独用药相比,在较小剂量就能获得更好的疼痛缓解和生活质量改善及更好耐受性。然而,联合药物组合的选择及剂量的调节还有待临床大量随机对照研究的证据。

3微创技术是挑战神经病理性疼痛治疗难题的希望

Dworkin等最近指出:药物与非介入性治疗NP的疗效往往欠佳。临床实践显示:微创介入治疗常可停止或降低感觉神经继续遭受损伤性刺激;感觉神经的卡压被松解或改善了病变神经的血流时,疼痛可戏剧性地消失和NP可能被治癒。

(1)微创技术是治疗神经病理性疼痛的主要手段:微创技术可干预或消除感觉神经损伤原因,阻断神经异常刺激传入大脑皮层,是减少镇痛药甚至停用药物的重要策略。寻找感觉神经损伤位置,降低其炎症或异常冲动的发放,是从源头上治疗NP。疼痛科医生应遵循「躯体感觉」这个新概念,以「针对痛因,保护神经」为主要目标,在疼痛的药物或微创技术之间比较利弊,尤其在综合使用各科已证明有效的传统办法仍无效或不能耐受药物副作用时,适时地选择微创介入治疗,常可去除影响躯体感觉系统病因,突破NP疗效。

(2)微创介入治疗促进神经功能恢复:现代基础实验显示,酸性物质是刺激感觉神经致痛的主要因素之一。组织局部缺血缺氧,产生大量酸性炎症物质,刺激感觉神经诱发致痛和传导异常,最终导致大脑皮层不愉快情绪反应。临床实践显示,当松解了感觉神经卡压的原因或改善了病变神经的血流时,就如椎间盘突出症、腕管综合征那样,疼痛可戏剧性消失或NP可能被治癒。

(3)治疗神经病理性疼痛的微创技术分类与选择:神经病理性疼痛发生的范围几乎遍及全身,因而与其治疗相关的微创介入治疗的种类众多,一般可分为两类:①针对病因的微创治疗,包括部分神经阻滞、神经卡压的松解、椎体成形术和椎间盘的微创介入治疗;②针对累及神经的微创介入,包括部分神经阻滞、三叉神经痛的射频热凝等神经毁损、神经电刺激(外周神经、嵴髓和脑神经电刺激)和药物输注装置植入等。

基于目前证据的数量及质量,NeuPSIG建议对以下四种NP介入治疗作了一般推荐:①硬膜外腔注射用于治疗带状疱疹;②注射类固醇激素用于治疗神经根病;③SCS(嵴髓电刺激疗法)用于治疗FBSS(手术失败后疼痛综合征);④SCS用于治疗复杂性区域疼痛综合征-I型。然而,近年来,国内广泛开展的微创介入治疗正日益提升临床神经病理性疼痛治疗的水平,包括射频、神经调控术、化学溶解术、神经阻滞、臭氧疗法和保护神经的其他各种新介入方法,较之单纯药物治疗效果明显提高。同时我们也清醒地认识到,至今许多微创方法仍缺乏大量随机对照临床证据,这也是面临的挑战。有关微创介入治疗的进展与选择,可参考《神经病理性疼痛学》和「神经病理性疼痛介入治疗管理」。

小结:NP治疗原则与策略是制订治疗方案的依据,首先应尽快在躯体感觉系统上寻找感觉神经可能损伤的部位与原因。应用NP相关指南或共识所推荐的各种药物时,尽可能从NP的原因或潜在机制着手,针对症状选择合适的药物进行有效镇痛。近年来国内开展的多种去除痛因、保护神经的介入治疗需继续探索,目前主要缺乏大样本高质量RCT证据。我们自感任重道远,今后应深入进行各种微创技术的RCT研究,以获得更多的支持证据,突破NP治疗现状,希望有越来越多的新治疗方法给患者带来福音。

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