Thursday Dec 02, 2021

老年神经系统疾病的照护:帕金森病的概念

案例

张爷爷,81岁,6年前出现右手抖动, 诊断为帕金森病; 在养老院居住, 喜欢打太极拳。 后来逐渐出现右下肢和左侧肢体抖动, 行动缓慢, 近2个月来患者肢体抖动加重, 行走发僵, 小步向前冲。

概述

帕金森病又名震颤麻痹, 是一种发生于中老年人锥体外系统的进行性神经系统变性疾病。 帕金森病多发于五六十岁以上人群, 并随年龄增长而增长, 男性的发病率稍高于女性。

(一) 病因

帕金森病的病因迄今未明, 多数认为其病因是神经细胞的退行性改变, 其发病机制可能与下列因素有关:

1 遗传

绝大多数帕金森病患者为散发性, 约10%的患者有家族史; 在某些年轻 (<40 岁)患者中遗传因素可能起重要作用。

2 环境因素

流行病学调查显示, 长期接触杀虫剂、 除草剂或某些工业化学品等可能是帕金森病的危险因素。

3 年龄老化

帕金森病主要发生于中老年人,40岁以前发病少见, 这提示老龄与发病有关。

(二) 分类

根据发病原因, 可把震颤麻痹症状分为两类。 一类叫做原发性震颤麻痹, 即找不到明确的原因或者发病原因, 可能与遗传有关系, 我们将它叫做帕金森病。 另一类叫做继发性震颤麻痹, 即因某种脑炎、 中毒、 脑血管病、 颅脑损伤、 脑肿瘤等引起, 我们把它叫做帕金森综合征。

(三) 临床表现

帕金森病患者起病隐匿, 进展缓慢。 初发症状以震颤最多, 其次为步行障碍、 肌强直和运动迟缓。 症状常自一侧上肢开始, 逐渐波及同侧下肢、 对侧上肢及下肢, 常呈“N” 字型进展; 有的病例先从一侧下肢开始, 症状出现孰先孰后因人而异。

1 静止性震颤

静止性震颤常为首发症状, 多由一侧上肢远端开始, 手指呈节律性伸展和拇指对掌运动, 如搓丸样动作, 频率为4 ~ 6 次/秒, 静止时出现, 精神紧张时加重, 随意动作时

减轻, 睡眠时消失; 可逐渐扩展到同侧及对侧上、下肢,下颌、口唇、舌及头部一般较少受累。

2 肌强直

肌强直表现为屈肌与伸肌张力同时增高, 病人感觉关节僵硬以及肌肉发紧。 检查时因震颤的存在与否可出现不同的结果。 当关节作被动运动时, 各方向增高的肌张力始终保持一致, 使检查者感到有均匀的阻力, 类似弯曲软铅管时的感觉, 故称为 “铅管样强直”; 如病人合并有震颤, 在被动运动肢体时感到有均匀的顿挫感, 如齿轮在转动一样,称为 “齿轮样强直”。 肌强直可累及四肢、 躯干、 颈部和头面部肌肉, 而呈现特殊的姿势。 肌强直常首先出现在颈后肌和肩部, 当病人仰卧在床上时, 头部可能保持向前屈曲数分钟, 在头与枕之间留有一个空间, 即 “心理枕”。 躯干强直时, 如果从后推动病人肩部, 病人僵直的上肢不会被动地摆动, 即 wilson 征。 多数病人上肢比下肢的僵直程度重得多。 让病人双肘放于桌上, 使前臂与桌面成垂直位置, 两臂及腕部肌肉尽量放松;

正常人腕关节下垂与前臂约成90°角, 而帕金森病病人则由于腕关节伸肌僵直, 腕关节仍保持伸直位置, 好像铁路上竖立的路标, 故称为 “路标现象”。 这一现象对早期病例有诊断价值。

3 运动迟缓

运动迟缓表现为随意动作减少、 主动运动缓慢; 面部表情呆板, 常双眼凝视, 瞬目少, 笑容出现和消失减慢, 如同 “面具脸”。 由于肌张力增高、 姿势反射障碍使起床、翻身、 步行、 姿势变换等行动缓慢。 随着病情逐渐发展, 出现动作笨拙、 不协调, 各项动作完成缓慢, 日常生活不能自理。 例如, 病人在进行一些连续性动作时存在困难, 中途要停顿片刻后才能重新开始; 不能同时做两种动作, 如病人不能一边回答问题, 一边扣衣服; 不能完成连贯有序的动作, 精细动作受影响, 如洗脸、 刷牙、 剃须、 穿脱衣服和鞋袜、 系鞋带和钮扣困难, 书写时越写越小, 呈现 “写字过小征”。

4 姿势步态障碍

由于四肢、 躯干和颈部肌强直使患者站立时呈特殊屈曲体姿, 头前倾, 躯干俯屈,腕关节伸直, 前臂内收, 髋和膝关节略弯曲。 早期走路拖步, 起步困难, 迈步前身体前倾; 随病情进展呈小步态, 行走时自动摆臂动作消失, 躯干与颈部僵硬使转弯时连续用小步, 由于姿势平衡障碍导致重心不稳; 晚期, 病人由坐位、 卧位起立困难, 行走呈慌张步态, 迈步后以极小的步伐前冲, 愈走愈快, 不能立刻停步, 下坡时更明显。

5 其他症状

反复叩击眉弓上缘产生持续眨眼反应, 正常人反应不持续。 可有眼睑阵挛 (闭合的眼睑轻度震颤) 或眼睑痉挛 (眼睑不自主闭合)。 口、 咽和腭肌运动障碍使讲话缓慢、音量低、 流涎, 严重时吞咽困难。 常见多汗、 顽固性便秘。 部分患者晚期出现认知功能减退、 抑郁和视幻觉。

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