Tuesday Nov 30, 2021

这样减肥,才能长期有效!

手术治疗肥胖症,不仅仅是治疗肥胖,它对于糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝、高尿酸血症、睡眠唿吸暂停综合症、多囊卵巢综合症等与肥胖相关的疾病,均能起到快速缓解作用。

记者:小池

来源:医学界外科频道

2016年11月19日,第三届中美糖尿病与肥胖症外科峰会在哈佛大学上海中心举行,海内外专家共聚一堂,分享交流糖尿病与肥胖症外科治疗的经验。

会间,峰会执行主席、复旦大学附属浦东医院国际糖尿病与肥胖症外科主任张鹏教授接受了医学界记者的专访,就肥胖症的外科治疗阐述了自己的观点。

张鹏教授接受医学界记者的採访

肥胖是一种疾病

超重和肥胖的定义是可损害健康的异常或过量脂肪累积,世界卫生组织(WHO)对成人做出的超重和肥胖定义如下:

身体质量指数(BMI)介于25和30 Kg/m2 之间时为超重;

身体质量指数(BMI)等于或大于30 Kg/m2 时则为肥胖。

但由于亚洲人与欧美人体质差异,两者的肥胖标准与分级也有不同:

此外,我国也针对国人的体质特点制订了标准(见下表):

中国标准(Kg/m2)

低体重

<18.5

正常体重

18.5-23.9

超重

24-27.9

肥胖症

>28.0

一级肥胖症

28.0-29.9

二级肥胖症

30-39.9

三级肥胖症

>40

随着BMI指数的增加,肥胖相关疾病,包括糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝、痛风、睡眠唿吸暂停综合症、性功能障碍和生殖功能低下、以及心脑血管意外等疾病的发生机率也显着增高。

除此以外,腹型肥胖比例大,是中国人肥胖的一大特点,同时也意味着潜在的危险。张鹏教授介绍道:「总体来说,亚洲人比较瘦小,但一个BMI为30的中国人和一个BMI为40的美国人相比,他们腹腔内的脂肪量几乎是相当的,这是体质的差别,而腹腔内脂肪过多是导致代谢紊乱综合征的罪魁祸首。因而在制定手术适应指征时,腹围应该也纳入其中。」

早在2013年,美国医学会(AMA)的主要政策制订机构就明确表示,肥胖不仅应被视为疾病危险因素,而且还是一种真实的疾病状态,对其多个病理生理方面需採取一系列干预以促进肥胖治疗和预防。

但张鹏教授认为很多人并不这么看:「肥胖是一种疾病,很多人嘴上这么说,其实心里还不接受。在美国,从上世纪五六十年代就有人做减重手术,但直到九十年代末期,通过手术治疗肥胖这种方式才得到大众的普遍认可,目前已经成为标准治疗手段,全球每年接受减重手术的人数,已经达到40万。现在中国还在走美国的老路,无论社会大众,还是医疗界专业人士,都需要时间来逐渐接受新概念、新技术。」

想减肥?唯有手术治疗的效果长期有效!

肥胖的治疗,可分为非手术治疗与手术治疗两类,其中,非手术治疗又包括节食、运动、药物、中医等等。非手术治疗主要适用于超重或轻度肥胖,医生通过控制患者饮食,督促患者运动,进行长期的健康管理,偶尔辅以药物治疗,往往能产生较好的效果,但对于BMI>30的中重度肥胖症患者,非手术治疗很难取得长期的疗效,其弊端也是显而易见的。

长期的节食需要患者拿出极强的毅力抵御食物的诱惑,这是说着容易但是做起来非常困难的事。对于中、重度肥胖患者,要通过运动消耗过多的脂肪,需要额外超大的运动量,这种运动量极有可能会造成关节的不可逆损伤。在国内外的一些减肥节目里,肥胖症患者经受魔鬼式运动训练,尽管短期内体重有所下降,但一旦停下,极易反弹,甚至超过运动减肥以前的体重。

目前对于治疗肥胖症,仍无特别有效的药物,过去使用的一些药物现在已经证明可能引发各种副反应和心理问题,而纷纷退市。中医的推拿、针灸可以通过减少患者饥饿感的方式帮助患者节食从而减轻体重,但每天治疗,不仅花费时间多,还可能会让患者产生依赖性,在停止治疗后出现体重反弹。

张鹏教授一一细数肥胖症非手术治疗方式的利弊,最后总结道:「对于中重度肥胖症,即BMI超过30的人,手术是目前为止唯一能长期有效治疗(肥胖症)的方法。」

张鹏教授说:「肥胖可引起包括糖尿病、脂肪肝、高血脂、高血压、高尿酸血症、睡眠唿吸暂停综合症、生殖功能异常等等一系列问题。对BMI>30的患者,我们积极推荐微创手术治疗,而且治疗效果非常满意。及早进行手术,不但肥胖的伴发疾病治癒率更高,而且可以预防许多疾病。譬如,从目前的大数据统计来看,减重手术对于糖尿病病程在5年以下的患者,治癒率高达95%以上,如果糖尿病病程延长到5-10年,治癒率降为85%,超过10年,治癒率仅可达到75%,而对于糖尿病病程15年以上的患者,我们一般需要仔细评价胰岛功能,如果胰岛功能不足,患者则会失去手术机会。」

目前国内最常做的减重手术有两类:

1、袖状胃切除手术(Sleeve Gastrectomy)

即通过手术方式,切除部分胃容积,使胃变成袖管状,容积缩小至100-150毫升。术后,患者饱腹感会增强,进食量减少,同时,胃所分泌的饥饿激素也大大减少,饥饿激素一方面抑制食慾,另一方面对于血糖具有有益的调节作用,从而不但达到减重的效果,术后一年内一般可以减去超过70%的多余体重,而且有益的内分泌变化可以达到快速治癒糖尿病的效果,同时,肥胖患者所合併的肥胖相关併发症,譬如高血脂、脂肪肝、高血压、睡眠唿吸综合症等,也随之而缓解。

袖状胃切除术通常在腹腔镜下进行,手术微创、安全性极高,是目前各类减重手术中,对正常生理影响最小的术式,也是目前全球范围内做的最多的手术方式。

2、Roux-en-Y胃旁路手术(Roux-en-Y Gastric Bypass)

目前,胃旁路手术是施行第二多的手术方式,也是通过腹腔镜微创操作,将胃分为一个25毫升左右的小胃囊和一个大胃,将空肠直接与小胃囊吻合连接,大胃及其连接的十二指肠和近段空肠,与连接到小胃囊的空肠中段吻合,形成「Y」状,即食物经口进入小胃囊之后,直接进入中段空肠,而胃所分泌的胃液以及胆汁与胰液通过「Y」型吻合进入空肠中下段,与食糜混合。

此种手术除了减少进进食量以外,胃及十二指肠以及空肠的内分泌均得到调整,理论上讲,减重效果和治疗糖尿病的效果稍好于袖状胃切除术,但手术较袖状胃切除术更为复杂一些,有胃-空肠以及空肠-空肠两个吻合口,食物不经过胃幽门,因而术后併发症机率也稍微高于袖状胃切除术。

除了上述两种手术外,张鹏教授及其团队目前还在开展一种新的手术:SIPS(Stomach Intestinal Pylorus Sparing)手术,这个手术来源于目前传统的胆胰分流并十二指肠转位(BPD-DS)手术。

BPD-DS手术的减重效果,以及对于糖尿病、高血压、高血脂等肥胖相关疾病的治疗效果,是各类手术中最佳,甚至可以将2型糖尿病的治癒率提高95%以上,而不论糖尿病病史长短,多余体重减轻率提高到85%以上,但传统的BPD-DS手术,营养相关併发症率也最高。

目前张鹏教授团队开展的SIPS手术,是对BPD-DS手术的进一步优化,更加符合生理,其特点是先施行一个袖状胃切除,然而胃囊容积小于传统的BPD-DS,可进一步减少饥饿激素的分泌,增强饱腹感;同时,从回肠末端的回盲瓣起倒数300厘米,作为食物与胆胰支的共同通道,这个长度长于传统BPD-DS手术的100-200厘米,从而可显着减少术后营养併发症,此外,保留胃幽门,仅需在在十二指肠球部处与回肠做吻合,而不是传统BPD-DS的两个吻合口,且由于胃幽门的存在,可避免胃旁路术后有可能发生的倾倒综合症和吻合口边缘性溃疡等。

另外,由于旁路了足够长的近段小肠,对于胃肠内分泌的调整更为有利,此术式治疗肥胖和糖尿病的效果,优于袖状胃切除术和胃旁路术。这个手术方式在美国2014年起开展,目前已经成熟,且受到广泛推崇,根据病例随访报导,一年内患者的多余体重可减少84%~85%。

SIPS(Stomach Intestinal Pylorus Sparing)手术

图片来源:看看新闻。今年11月17日,上海浦东医院国际糖尿病与肥胖症治疗团队与美国杜克大学的专家通力合作,成功为BMI指数高达69.4的女孩朱敏进行中国首例SIPS手术。

年龄不应该是减重/代谢手术的禁忌证

过去,国内指南不推荐六十五岁以上的患者接受减重手术,但现在随着生活水平的提高,年龄不再是减重手术的禁忌证。

张教授认为:「老年人各个器官功能生理性衰退,心肺功能差,手术风险较大。此外老年人的护理也是一个重要的问题。家属能不能照顾他/她,患者是否存在基础性疾病,都是术前医生需要考虑的因素。我们应该充分评估手术的风险和受益,最终决定是否进行手术。」

现在,青少年肥胖的问题日益严重,主要源于家长的过度餵养、学习压力大、运动量小,在中国大城市的中小学里,青少年人群中肥胖比例已经直追美国。

2015年11月国际着名医学杂志《新英格兰医学杂志》上一篇研究文章显示:青少年时期重度肥胖的患者,如果能够较早实施外科减重手术,不但其体重可以显着下降,而且其他危险因素(高血糖、高血压、血脂异常等)都会有明显地纠正好转,甚至得到消除。张鹏教授说,在美国,对青少年肥胖症患者进行减重手术已成常规治疗,目前全球范围内,做减重手术患者中最小年龄是4岁。

「对于青少年,我们最担忧的问题是患者的依从性差,其次是手术后如果患者出现吸收不良,可能会影响发育。一般来说,如果患者的年龄超过十六岁,做减重手术我们认为没有任何问题;十二岁到十六岁之间的患者,如果条件合适,也可以做;对于年龄小于十二岁的患者,除非肥胖已经威胁到患者的生命安全,原则上是非常慎重的。」

「9月份的时候,我接触过一个小病人,才5岁,胖得不得了,已经严重影响到了他的唿吸功能和智力发育,不做减重手术随时可能有窒息的危险。我们和家长沟通,最后却联系不到了,不知道什么原因,可能家属放弃了吧。」

说到这位不知所踪的小病人,他的神情充满遗憾。

2016年11月19日,第三届中美糖尿病与肥胖外科峰会在哈佛中心上海举行。本次精品会议由复旦大学附属浦东医院联手杜克大学医学中心、哈佛大学麻省总院、克利夫兰医学中心、拉什大学医学中心、香港大学以及内地一些大学的附属医院的专家共同举办,海内外专家共聚一堂,分享交流糖尿病与肥胖外科治疗的经验。

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