Saturday Dec 04, 2021

「CSC2017」弭守玲:分级诊疗下H2H心脏康复模式

2017 CSC

中国 太原

编者按:心脏康复是心血管疾病管理的重要内容。2017年9月16日,在本届CSC年会心脏康复论坛行上,来自复旦大学附属中山医院的弭守玲医生分享了其医院康复中心有关分级诊疗下H2H(Hospital to Home)的心脏康复模式之成功经验。

复旦大学附属中山医院 弭守玲医生

心脏康复中心与团队建设

为更好地开展心脏康复工作,复旦大学附属中山医院特设心脏康复中心,并成立了葛均波院士心脏康复团队。中心设置了心肺功能评估区、康复训练区,并配备了急救设备和随访系统(图1)。

图1. 心脏康复中心区域设置与设备

H2H心脏康复管理模式

H-to-H心脏康复管理模式标志着医疗关怀模式的改进,注重的是理念的更新,更关注家庭的治疗和关怀;强调的是院中治疗+互联网+院后疾病管理服务,有助于促进患者从医院到家庭顺利、平稳过渡和促进患者进一步康复;主要涉及出院用药及运动指导、患者教育、营养支持、社区健康服务、患者行为管理等内容。有关心力衰竭患者的观察研究发现,该模式有助于改善心力衰竭患者的生活质量、降低再住院率、提高危险因素控制的达标率。

分级诊疗下的心脏康复工作得到了上海市卫计委的全力支持,相关工作有文件可依。上海市卫计委要求复旦大学附属中山医院作为上海市冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗服务体系建设牵头单位,做好分级诊疗服务技术方案的培训与指导工作;积极探索以市级医学中心为龙头,整合若干康复专科医疗机构和二级医院康复资源,建立学科型医疗联合体,探索基于联合体的康复医疗网络模式。

心脏康复分级诊疗的目标是通过建设患者从住院到出院后连续的全程心脏康复医疗体系——心脏康复专科医联体,整合区域内心内科及康复科医学资源,统一临床路径、统一治疗规范、统一服务管理;通过资源共享、优势互补、上下联动共同发展,充分利用同质化管理、互联网前沿技术,实现专家、临床、科研、教学、患者等资源共享;搭建医院与医院之间、医院与患者之间的无缝沟通与交流、促使分级诊疗制度的建设。

中山医院H2H心脏康复管理模式经验分享

2016年4月,徐汇区-中山医院医疗联合体正式成立;7月葛均波院士工作站成立。工作站成立后一方面定期进行查房和手术;另一方面积极推动医院-社区联合管理,定期召开双向转诊例会和到基层社区行医疗咨询。最重要成果则是创建了分级诊疗下的H2H心脏康复管理模式(图2)。

图2. 分级诊疗下的H2H 心脏康复模式

在该模式下,三级医院主要承担评估病情和提供治疗方案,积极开设心脏康复门诊,重点推广心脏康复理念,带教进修医生、做好住院I期康复及心肺功能评估等工作;二级医院则主要承担健康教育、二级预防用药执行和指导、执行上级医院的早期运动处方并做好评估,有心肺功能等评估条件的医院完成康复后的再评估并制定长期院外运动处方,无条件的医院则将患者转诊至上级医院,以及随访病情、记录生命体征来完善健康档案等工作;社区卫生服务中心则主要承担健康宣教、二级预防维持用药、执行膳食处方/心理干预/戒烟处方及运动处方(院外)以及家庭环境评估及建议等工作。展望未来,分级诊疗下的H2H 心脏康复模式必将更加系统和完善(图3)。

图3.分级诊疗下的H2H 心脏康复模式展望

(来源:《国际循环》编辑部)

版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》”

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注

Back to Top