Thursday Dec 02, 2021

防治结核病日 | 走到十字路口的“世界头号传染病”

3月24日是第23个世界防治结核病日。结核菌被发现136年后,它仍是世界头号传染病,且防控形势依然严峻。

文/记者 赵天宇 何从 编辑/刘昭

摄影/赵天宇(除署名外)新媒体编辑/吕冰心

采访专家:

李 亮(北京胸科医院常务副院长)

刘宇红(中国病控中心结核病防治临床中心主任医师)

魏云芳(北京市朝阳区疾病预防控制中心副主任)

张宗德(北京市结核病胸部肿瘤研究所副所长)

更多内容请查阅3月12日《科技生活》周刊(订阅☞http://suo.im/3MDwwQ)

鲁迅、契诃夫、肖邦、卡夫卡、雪莱……这些才华横溢的作家和艺术家,都因为一种疾病而离开人世,这就是在中世纪被称为“白色瘟疫”的结核病。

有人说,结核病已经离我们远去了,但仅在中国,每年就有将近100万人发病,相当于整个银川城区的人口;有人说,结核不是大病,吃药就好了,但越来越多的人却成了耐药病例,也就是怎么吃药都无法消灭结核菌。

▲1882年3月24日,德国科学家罗伯特·科赫宣布发现了结核病的元凶——结核菌,这种千百年来的不治之症终于迈出了被人类攻克的第一步,因此每年3月24日也被确定为“世界防治结核病日”(图片来自网络)

1882年3月24日,德国科学家罗伯特·科赫宣布发现了结核病的元凶——结核菌,这种千百年来的不治之症终于迈出了被人类攻克的第一步,因此1995年底,世界卫生组织(WHO)将每年3月24日确定为“世界防治结核病日”。但在136年以后,结核病仍是全球头号传染病。虽然近年来全球对抗结核病进展显着,但形势依然严峻。结核病的防控与诊治,又走到了一个新的十字路口。

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被结核病折磨的名人们

1965年,法国学者Sylvius解剖了死于所谓“消耗病”或“痨病”人的尸体,发现肺脏及其它器官有颗粒状的病变,根据其形态特征称之为“结核”。自此,结核的名称被延用至今。

不过,结核可不是什么新病,按照历史文献记载,它至少存在了六千多年。

六千多年前的古埃及,科研人员在木乃伊尸体中发现了结核菌。同样的情况也发生在长沙马王堆出土的辛追夫人身上——人们大多关注她的千年不腐之身,却忽略了她的肺上部及左肺门发现有结核钙化灶,这是中国已知最早的结核病人。

当然,从古代到近代甚至当代,因结核病离世的人不计其数,这种被称作白色瘟疫的疾病,直到上世纪40年代链霉素发明之前,一直被视为绝症。就算在当代,它的死亡率依然超过了10%。因此,历史上被结核病困扰过的名人并不在少数,鲁迅、林徽因、肖邦、契科夫,甚至包括着名主持人汪涵、企业家李嘉诚、俞敏洪……如果详细列举,恐怕需要几页纸。

▲波兰钢琴家肖邦(左)和中国数学家陈景润(右)都曾被结核病折磨过(图片来自网络)

鲁迅的小说《药》里,小栓吃血馒头治的病,就是肺结核,令人略感意外的是,鲁迅先生自己也因为这种疾病去世。根据鲁迅自己写给友人的书信记载,去世前两天,“不料竟又发热,盖有在肺尖之结核一处,尚在活动也。日内当又开手疗治之”;去世前一晚,“没想到半夜又大喘起来。因此,十点钟的约会去不成了”。至第二天早上,鲁迅先生已不幸离世。今天来看,这些都是结核病引起并发症的典型症状。

着名钢琴家肖邦,1810年生于波兰,正好赶上了欧洲结核病流行。他从25岁开始,反复受到结核病的摧残,身体虚弱,咳嗽不断,还因罹患肺结核遭到排斥。 在1848年的一场演奏会接近尾声时,肖邦终因身体极度衰弱而倒下,他咳出的鲜血染红了琴键。此时肖邦的病情已十分严重,结核菌几乎彻底摧毁了他的肺,耗尽了他的体力,没多久他就完全卧床不起了。次年10月17日,肖邦在一长串的咳嗽声中离开了人世,那年他才39岁。

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结核医院里的“人菌之战”

“结核病也叫穷人病,旧社会劳苦大众得病的更多,虽然现在生活水平提高了,但不意味着这种疾病就没有了,相反,我国每年仍有将近百万人发病。”在北京胸科医院,常务副院长李亮告诉北京科技报|科学加客户端记者,目前结核病与艾滋病、肝炎一样,被列为重点控制的传染病之一。

位于通州区北关的北京胸科医院,于上世纪50年代成立,是新中国第一家结核病科研/治疗单位,如今也是北京地区唯一一家结核病专科医院。

在胸科医院中,就医的人们都带着厚厚的口罩,空气也就多了几丝紧张的气氛。记者近距离接触了几位结核病感染者,他们中有的是学生,有的是自由职业者,也有的已人到中年,用他们的话说,发病前就是普通人普通的生活。

▲24岁的北京女孩金鳞,被结核菌感染了腹部——结核腹膜炎,却一度被误诊为其他内科疾病,致使她一度高烧达到39度

24岁的北京女孩金鳞,是被结核病菌“击中”腹部的不幸患者:发病前半个月,她莫名地消瘦了5斤;发病后第一周,一度高烧到39.9度,几乎晕厥;发病后第二周,出现了腹水,医生觉得“不太对劲”,会诊后才确认是肺外结核——结核性腹膜炎。

“发烧到39.9度那天,我已经不知道白天黑夜了,也不知道是怎么熬过来的。”回忆起“误诊”的那几天,金麟无不感慨。

来自邯郸的李众则是一名耐药病人,从河北到北京,从治疗到耐药,2016年患肺结核至今,他已与结核病菌“斗争”了一年多,医院认为他所感染的结核菌“对大多数抗结核药产生耐药,而且对可用的敏感抗结核药又存在用药不良反应,因此不能组成有效的治疗方案” 。

同样耐药的还有同病房的韩斌,曾经的他,是个160 斤的小胖子,糖尿病并发肺结核的病痛困扰,让他现在的体重只有不到100斤。韩斌告诉记者,2015年第一次结核病治疗时,他并未按照医嘱规范服药,觉得自己病好了就不吃了,结果结核卷土重来,自己也彻底变为了耐药性病人。

但鲜为人知的是,在北京胸科医院,这里的医护人员除了医治疾病,自身也不得不抵抗疾病,付出了常人难以想象的代价。

原来,作为北京市一家结核病专业医院,胸科医院医护人员除了承担大量的诊疗和防控工作,还要承受巨大的传染风险,每天近距离接触结核病人,尽管医院提供了各种防护措施,但每年体检时,医院仍会发现几名职工发病,有些甚至是耐药结核。

▲胸科医院内,医生工作区与病房区被两道玻璃门隔离着,但即便如此,每年医院也还是会出现医生护士感染结核病的情况

在这种相对高危的环境下,几辈胸科人共同辛勤努力,医院的临床诊疗水平和科研水平始终处于全国领先地位。李亮告诉记者,尽管医院目前从规模、床位数量等硬件方面不占优势,但“仅突出贡献专家和享受政府特殊津贴专家,医院就有30多名;连续两年在全国医院科技影响力排行榜中高居结核病领域榜首。还建立了全国最大的结核病医院联合体,为全国培养结核病、胸部肿瘤防治专业骨干超过2万人次” 。

随着艾滋病的泛滥,以及结核病治疗的不规范不及时,最近几年结核病又有抬头趋势,此外,对治疗药物产生耐受性的耐多药结核病人开始越来越多了。

普通结核病人从治疗到痊愈,所需药物费用不过500元左右,但耐药结核病人的花费,竟然是这个数字的100倍——至少要5万元左右。“使用药物更多,不良反应更大、疗程更长,最关键是治愈率很低。”李亮坦言,据世界卫生组织估计,我国每年新发的耐药患者有5万多例,防控难度很大。

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结核病为何难以消灭

和艾滋病、乙肝、流感不同,结核病是细菌感染引起的,虽然细菌比病毒好对付的多,不过具体到结核病上,情况却有所变化。

结核病由分枝杆菌,又称“结核杆菌”导致。引起人类患病的致病菌为人型及牛型结核菌,以人型占多数约为95%,而牛型结核菌仅占4%~5%。这两种结核杆菌为专性需氧菌(必须在有氧气的条件下生存),在无氧条件下不生长,但能长时间存活。

▲在人体内,结核菌可以潜伏很长时间,休眠几个月甚至是几年,等到时机成熟时再次复活、繁殖,并感染人体除了头发、牙齿和指甲以外的任何部位(图片来源 牛津大学官网)

结核病为何难以消灭?李亮告诉北京科技报|科学加客户端记者,一种疾病能被控制,三个方面的因素必不可少——具备有效控制病原体的疫苗、快速的检测机制以及有效的控制药物。但遗憾的是,结核病一样也不具备。

预防结核病的疫苗是卡介苗,尽管已经强制婴幼儿注射,但实际情况却是卡介苗的保护效果十分有限,只能针对婴幼儿,给成人接种卡介苗,不但不会产生更好的保护效果,有时反而会诱发结核感染。目前,卡介苗无法预防结核病感染的观点已经基本成为公认。

检测机制上,目前主流的结核病诊断方法主要有两种,即痰的细菌学检测和影像检测法,痰细菌学检测法通过痰涂片、培养检测病患痰液中的细菌来确认结核病的元凶,“不仅时间长,培养需要1-2个月,检出率更是只有30%左右。换言之,10个结核病人,通过痰的检测只能发现3个”。

而影像检测法,局限性也很大。“经验再丰富的医生也不可能仅通过X光片一眼分辨出肺结核和其他肺部疾病的区别,况且有的结核根本就不在肺部。”

李亮院长回忆,1995年左右,当时自己还是主治医生时,有个病人突然说自己想吐,随后突然就吐出了半个脸盆的鲜血,终因失血过多不治身亡,这就是肺结核导致血管大破裂而造成的。

在医学影像还不够发达的上世纪90年代,许多结核病人因为诊断不及时而造成了疾病的加剧,甚至失去了生命。

▲张立群大夫正在检查患者的胸部CT片,但对于结核病来说,经验再丰富的医生也不可能仅通过X光片,就一眼分辨出肺结核和其他肺部疾病的区别,况且有的结核根本就不在肺部

而最致命的还当属药物方面,自1966年治疗抗结核病药物利福平上市,此后的数十年,中国市场上一直没有治疗结核病的新药出现,也就是说,在科技高度发达的21世纪,医生们不得已仍在沿用上世纪60年代的药物和治疗方法对抗疾病,疗效也就可想而知了。

并且,耐多药性结核病开始越来越多的出现,这让人类对抗这一疾病的战争又添挫折。所谓耐多药肺结核,就是指结核菌对药物产生了抗药性,普通的药物不在能将其杀灭,治疗的成功率极具下降,病人花费会明显增加,甚至可能达到普通肺结核治疗费用的 100 倍。

幸运的是,在2018年2月,由西安杨森公司研发的抗耐多药结核新药贝达喹啉,终于来到中国结核病患者身边,并在北京胸科医院进行试用。使用新药后,耐药病人的治愈时间,有望大幅加快。

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我国疫情分布不均匀

1945年,特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。此后,异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等药物的相继合成,更令全球肺结核患者的人数大幅减少,治愈率一度达到了90%。特别是上世纪60年代,随着利福平的发明,人们普遍对结核病的控制持乐观态度,美国人更是一度认为,20世纪末结核病就会和天花病毒一样,被永远地封存在实验室。

然而,结核病并未“按照剧本发展”,在短暂的平息以后,反而呈现抬头的趋势。WHO的数据显示,2016年全球发病的结核病患者有1040万人,而这个数字在2005年仅为880万。

此外,WHO的报告还很好的展示了目前全球结核病的发病特点——发展中国家和人口大国是重灾区,56%的患者来自于五个国家:印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦,其中印度就占了300万左右。

具体到我国,随着我国基础医疗设施建设和公共卫生条件的不断提升,近年来,政府在结核病防控方面取得了巨大进展,在防治结核病方面成效明显,在1990年至2010年间,中国结核病死亡率降低了80%,总患病率也从1990年的每10万人口约215例降至2010年的每10万人口约108例。

▲2012—2014年全国肺结核年均报告发病率空间分布。我国肺结核发病具有明显的空间聚集性,高危地区主要集中在西北部的新疆以及青藏高原地区(图片来源 中华流行病学杂志)

但是,李亮提醒,数据下降并不意味着能够放松警惕,因为结核病治疗需要较长的疗程,而中国80%以上的肺结核病人在农村或是流动人口,病人接受长期规范治疗的依从性差,因此很容易出现耐药性和耐多药性肺结核。

中国病控中心结核病防治临床中心主任医师刘宇红也认为,数据的下降并非意味着可以松一口气。相反,中国结核病防治工作还面临着诸多问题与挑战。尤其是耐多药结核病,依然是中国结核病防治工作中面临的主要挑战。

记者了解到,目前我国结核病疫情分布很不平衡。“首先是地区分布存在明显差异,农村地区高于城镇,西部地区高于东部地区,具体地域上东北和广东为高发地区。其次是人群分布也存在差异,疫情随年龄增加呈上升趋势,以免疫力较低的少年儿童和中老人为主。”

实际上,中国100万的结核病感染人口——数字几乎和宁夏银川人口相当,在世界上也仅次于印度和印尼,虽然从人口总量上来看,中国感染的人口占比微乎其微,但这个数字放在世界上,依然是个“大体量”,属于“中高度”流行国家。

刚刚结束的全国两会,2018年政府工作报告对公共卫生事业改革提出了新的规划:深化公立医院综合改革、加强全科医生队伍培养、提高医疗卫生服务质量……对于结核病防治来说,这既是目标,也是挑战。

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防控之路 路在何方

2017年2月,国务院下发《“十三五”全国结核病防治规划》,规划强调,要部署做好“十三五”时期结核病防治工作,进一步减少结核病危害,推进健康中国建设。并提出到2020年,肺结核发病和死亡人数进一步减少,全国肺结核发病率下降到十万分之五十八以下的目标。

对于这样的目标,李亮认为,疾病的防控,发病率越低,减小的难度也就越大,从目前的情况来看,除了提升公众对于结核病的科普意识以外,在防控技术上加强改革和创新同样十分关键。

▲2017年10月上旬,由国际防痨与肺部疾病联合会主办、在墨西哥瓜达拉哈拉举行的第48届肺部健康大会上,如何通过新检测工具、药物以及治疗方案加速消灭结核病,已成为国际各方关注焦点。联盟主席Jeremiah Chakaya Muhwa博士,在大会上向联盟成员发表讲话时,举起2016年的年度报告介绍相关情况(图片来源 世界肺部健康联盟官网)

2017年10月上旬,由国际防痨与肺部疾病联合会主办、在墨西哥瓜达拉哈拉举行的第48届肺部健康大会上,如何通过新检测工具、药物以及治疗方案加速消灭结核病,已成为国际各方关注焦点。

许多人以为结核病是教科书中“古老的疾病”,甚至不知道世界结核病日的来历以及内容,但实际上结核病从未远去,北京市朝阳区疾病预防控制中心副主任魏云芳表示,结核病没有所谓的特定人群,各行各业的人都可以被感染并发病,社会普遍对结核病关注度低,公众防治知识普及不够,防范意识差,尚未形成全社会参与防治的氛围,让结核病从防治的开始就“输在起跑线”上。

因此,只靠“国家队”的防治是远远不够的,广泛深入开展有关结核病的严重性和危害性的宣传教育,使结核病可防可治和规范治疗管理的科学知识,以及耐药结核病的顽固性及其风险等道理深入人心,才是终结结核病的根本保障。

药物方面的短板,同样令不少业内人士诟病,北京市结核病研究所副所长张宗德告诉记者,他认为结核病防治工作中的主要技术问题是不能早期诊断和及时治疗。治疗方面,结核病领域已经有将近100年没有新的疫苗出现、将近50年没有新药问世,性价比很低的研发收益,让不少欧美药物公司对结核病新药的研发提不起兴趣,因为仅以美国为例,每年新增结核病病人不过一万例左右。

然而令人欣慰的是,目前已经有两类新型抗结核药物Bedaquiline及Delamanid获得美国FDA批准上市,而另外两种已有药物针对肺结核的疗效也已进入了三期临床研究。相信随着基因技术和蛋白组学等领域的不断发展,对结核杆菌致病、耐药的机制也将有更加深入认识,必将涌现出更多新型抗结核病药物以及新的治疗方案,结核病治疗领域“四大药品一统天下”的局面,很快将得到改变。

▲诊断方面,世卫组织推荐的GeneXpert检测系统可实现2小时快速检测结核杆菌,同时能对细菌耐药性做出判断。北京胸科医院已经配备了具有这种功能的设备,未来也一定会成为越来越多医院的标配。(图片来源 “DNA印度”)

此外,从2018年5月1日开始,新的结核病分类和诊断标准即将实施。新的诊断标准推荐了新诊断技术应用,将分子生物学诊断也作为病原学诊断的依据。“这会极大地提高结核病早期诊断的阳性率、缩短诊断所需时间,减少社会传播,对结核病防控具有重大意义。”张宗德说。

(应采访者要求,文中金鳞、李众、韩斌等均为化名)

出品:科普中央厨房

监制:北京科技报 | 科学加客户端

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