Saturday Dec 04, 2021

这种情况,二甲双胍要停用吗?丨主任查房

主任虐我千百遍,我待主任如初恋。这个栏目就是通过病例跟大家一起学习:主任喊你查房时,都是怎么接招的……(文末有彩蛋!)

作者丨武汉市中医医院内分泌科主治医师 徐乃佳

来源丨医学界内分泌频道

主任口中,永远有十万个为什么。在当住院医师时,每次主任查房,都是最紧张的时刻,因为主任喜欢在查房时提问。

初出茅庐的我,给出一个满分回答是很难的事情,有时甚至大脑空白,不知所措。这些问题,你有没有在主任查房时碰到过呢?

病例一

女性患者,2型糖尿病5年,肾功能正常,长期服用二甲双胍、瑞格列奈控糖,因疑为冠心病拟行冠脉造影检查。

问:二甲双胍如何停用?停用后如何继续使用?

答:肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用48~72h,复查肾功能正常后可继续用药。

而对于肾功能异常的患者,使用造影剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药48~72h,复查肾功能结果正常后可继续用药。

病例二

男性患者,32岁,1年前发现血糖升高,伴有「三多一少」症状。

空腹血糖8~9mmol/L,餐后2h血糖约12mmol/L左右,糖化血红蛋白8.5%,OGTT提示糖尿病,胰岛素释放试验提示胰岛素释放曲线低平,给予格列美脲、二甲双胍口服至今,平素血糖控制尚可,但近1月来患者血糖控制差,空腹及餐后血糖在10~18mmol/L,体重减轻,饮食控制及运动治疗如常,空腹、餐后C肽水平下降明显。

问:该患者为何种糖尿病可能性大?还要做何检查?

答:患者糖尿病病程较短,胰岛功能衰竭迅速,血糖控制由好转差,不符合2型糖尿病病程进展,也不具备依赖胰岛素治疗的经典1型糖尿病的特点,在无依据诊断其它特殊类型糖尿病时,具备成人迟发型自身免疫型糖尿病(LADA)的两个诊断要点:

一是发病年龄>18岁;

二是诊断糖尿病后至少半年未依赖胰岛素治疗。

若具备第三个诊断条件——胰岛自身抗体阳性,尤其是谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阳性,可考虑LADA。需进一步检查胰岛相关抗体。

后续:检查GADA阳性,考虑糖尿病诊断为LADA。

病例三

某孕妇,29岁,孕23周,空腹血浆葡萄糖8.0 mmol/L,进行口服75g葡萄糖耐量试验,服糖后1小时血糖12.5 mmol/L,2小时血糖11.6 mmol/L。追问病史,患者第一次产检时(孕12周)空腹血糖6.7 mmol/L,当地医生嘱饮食等生活方式控制,未进一步检查。

问:该患者是否可以诊断为妊娠糖尿病?

答:在妊娠24~28周以及28周后行75gOGTT,服糖前及服糖后1、2h,3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠糖尿病。

而2014年中国妊娠合併糖尿病诊治指南指出,如妊娠期的空腹血浆葡萄糖>7.0mmol/L,或75gOGTT后2h血糖≥11.1mmol/L,应诊断为孕前糖尿病。所以患者诊断为孕前糖尿病,也就是孕前已经患有糖尿病。

这也提醒我们,孕前未检查血糖的患者,产前首诊发现血糖高,应该注意排查孕前糖尿病。

问:孕前糖尿病和妊娠糖尿病的血糖控制目标一样吗?

答:在我国,妊娠糖尿病患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/L,餐后1h血糖≤7.8 mmol/L;夜间血糖不低于3.3 mmol/L;妊娠期HbA1c宜<5.5%。

孕前糖尿病患者则不同,妊娠期餐前、夜间血糖及空腹血糖宜控制在3.3~5.6 mmol/L,餐后2h血糖5.6~7.1mmol/L,HbA1c<6.0%。

无论何种控制目标,前提是防止低血糖。

相信大家可能都有被主任「教育」的学(痛)习(苦)经(回)历(忆)。不妨像徐乃佳医生一样,总结下来,投稿给我们,既有助于自己总结消化,也可以给别人提个醒,何乐而不为呢。

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