Tuesday Nov 30, 2021

「第147期专访」华山医院胡锦:华山神经重症与颅脑创伤这十年 如何将脑外伤总死亡率降低到20%以下

神外前沿访录

第147期

神外前沿讯,复旦大学附属华山医院神经外科的神经重症专业发展这十年以来,脑外伤的总死亡率达到了20%以下,远远低于全世界33%的平均死亡率。这一点是如何做到的?中国正在处在颅脑创伤的高发的历史阶段吗?在重症管理、神经外科疾病急救、颅脑创伤这三个维度上,是通过什么机制协调起来发挥作用,这其中又有哪些经验可以分享?

近日,首届宣武神经重症暨第三届京津冀神经重症论坛在京举行,详见[会议纪要]。在本次会议上,复旦大学附属华山医院神经外科疾病急救中心常务副主任,神经外科颅脑创伤中心主任胡锦教授,就是上述热点话题接受了神外前沿的访谈。

访谈内容如下:

神外前沿:您现在在临床和科研的主要方向是什么?

胡锦:神经重症管理和创伤。

神外前沿:华山医院神经外科急救与颅脑创伤专业如何发展的?可以简单介绍一下成立的历史吗?

胡锦:大概是在90年代末。当时我们的神经外科的重症病人是放在医院ICU里的,但华山医院的神经外科手术量很大,特别是后颅窝的病人手术风险很高。周良辅院士很敏感地意识到了这个问题,于是组建了自己的ICU,当时我们的神经重症ICU病房就在华山医院二号楼的二楼。

2003年非典疫情发生以后,国家开始重视到公共卫生安全地问题,发现交通事故、心脑血管疾病发生率很高,于是上海市卫生局设立了一笔基金,拨了2亿元左右款项在上海市十大医院打擂台。当时,华山医院神经外科集团手术量已突破8000台,而且病人量很大,很多外地病人住不了院,我们就拿到了上海市神经外科疾病急救中心的牌子。

神外前沿:华山医院神经外科急救与颅脑创伤是如何定位的?

胡锦:拿到上海市神经外科疾病急救中心牌子之后,我们就开始思考,神经外科疾病急救中心决定做什么?

当时,上海的经济处于飞速发展阶段,高架桥、高楼、跨黄浦江大桥拔地而起,再加上轿车家庭化普及,交通规则伤未完善,交通事故发生愈加频繁,其中脑外伤是第一位。所以,当时周良辅院士提出做颅脑创伤。

神外前沿:当时颅脑外伤的流行病学是什么情况?

胡锦:当时,我们做了华东六省一市的流行病学,可准确预测到国内脑外伤数据近50年之内不会下降,反而还会攀升。

据世界卫生组织的统计表明,GDP从1万美元到3万美金的发展过程中,基础设施建设以及交通运输会随着经济发展而改善,这都跟脑外伤的发生率增加有一定关系。

作为神经外发源地的天津医科大学总医院和上海华山医院是全国最早的开展神经外科颅脑创伤救治的医院。

我们神经外科创始人史玉泉教授去年在接受採访时回顾历史说,由于内战刚结束,抗美援朝就开始了,华山医院神经外科早年重心也放在了脑外伤的救治上。但是后来随着华山医院肿瘤、脑血管疾病等方面的发展,对于脑外伤则有所忽略,不再作为我们日常临床工作的主战场了。

神外前沿:脑外伤在历史上,为什么很多医院一度不太重视这个专业?

胡锦:当时处于改革开放初期,很多神经外科医生可以接触国外先进的设备和仪器,但当时就忽略了颅脑创伤。我们国家统计过,80%的医生做创伤和脑出血,只有20%的医生做肿瘤和脑血管病,所以从这一点来讲,脑外伤应该是我们的基本,但大学附属医院、省级医院的医生大多数忽略了这部分外伤的病人,因为外伤病人多会影响床位周转率,预后也不佳,而且创伤和急救治疗往往会打乱医院手术的正常秩序,增加潜在的医患矛盾,以及医生和手术室、医生之间的矛盾。

神外前沿:神经外科疾病急救中心成立之后,在管理模式上有什么改变?

胡锦:成立神经外科疾病急救中心之前,我们做神经创伤的救治,所有的病人都是跟组的,当时有六七个组,没有把神经重症统一管理起来,那时候的重症监护我们有个说法叫「ICU一日游」。

以颅脑创伤为主的神经外科疾病急救中心2005年11月份揭牌以后,我们才第一次把颅脑创伤、高血压脑出血以及动脉瘤破裂这种真正的危重症病人管理起来。真正地把脑外伤重型或者把神经外科的危重病人管理起来之后,病人还是受益很多的。

神外前沿:2005年之后高血压脑出血也归为急救了吗?

胡锦:2005年开始集中管理了。从那个时候开始,在神经外科急救中心里有一个ICU真正地做神经危重症管理,包括脑外伤、脑出血、脑血管病、急性卒中等危重症。

神外前沿:以垂体腺瘤出现脑卒中为例,是手术医生处理,还是转到NICU?

胡锦:垂体瘤是手术一线处理后放在重症病房里。有放在我们这里的,也有放在NICU的,当然主要是放在NICU,这是肯定的。

神外前沿:发展神经重症专业之后,病人的死亡率降低了多少?

胡锦:我们的神经重症发展十年以后,脑外伤的总死亡率达到了20%以下,远远低于全世界33%的平均死亡率。

我们也做过华山医院跟其他医院脑外伤死亡率的对比,有颅内压监测的死亡率我们大概17%,全国其他三甲医院平均19%,二级医院大概27%;没有颅内压监测的死亡率我们大概在19%,基层医院大概在30%到40%,其他医院大概20%多。

不管有没有颅内压监测,华山医院的脑外伤的死亡率都低于全国最基本水平,因为我们的监护水平走在了全国的前列,在这方面做了很多工作。

神外前沿:您说的这个脑外伤的死亡率,是否把肿瘤手术危重病人统计在内?

胡锦:只是外伤,肿瘤病人没统计在内。我们肿瘤病人死亡率很低,大概是万分之七,这跟周院士严格的管理有关系,我们每周有疑难病例、死亡病例讨论,讨论过程中各个组提出对疑难病例治疗方案的评估以及死亡病例的经验教训,我们发言完后周院士做总结,他甚至会把化验检查、护理记录拿来看,很注重这种环境管理。在这个过程中我们会思考,假如以后遇到类似病人,我们是否还会犯这样同样的错误,是否能够做得更好。

受访者简介

胡锦 教授,主任医师,现任复旦大学附属华山医院神经外科疾病急救中心常务副主任,华山医院神经外科颅脑创伤中心主任。世界神经外科联合会会员,中国医师协会神经外科分会委员,中华医学会创伤分会颅脑创伤学组、急救与危重症学组委员等。担任《中国神经肿瘤杂志》,《中国神经外科疾病研究志》,《中国实验诊断学》,《中国基层医药》等杂志的编委,

目前主要从事颅内肿瘤、颅脑创伤、脑血管病基础研究与临床工作。特别擅长颅脑创伤及神经外科危重症的急救与监护工作,作为国家卫计委重大突发事件应急小组专家组成员长期参与重大事件的急救和医疗保障工作。

2003年-2006年师从周良辅院士在复旦大学博士后流动站从事颅脑创伤研究工作,协助周良辅院士主持国内规模最大的华东六省一市颅脑创伤临床流行病学调查研究,目前主要研究重点颅脑创伤流行病学及颅脑创伤和神经重症监护等方面工作。

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