Monday Nov 29, 2021

消化内科笔记〔二〕胃食管反流

胃食管反流病(Gastroesophageal reflex disease, GERD)

一、 病因

多种因素造成的消化道动力障碍性疾病,存在酸或其他有害物质如胆酸,胰酶等的食管反流。胃食管反流病是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用的结果

A 食管抗反流屏障: 食管下括约肌(LES),膈肌脚,膈食管韧带,食管与胃底间的锐角(His角)等。其中最主要的是LES的功能状态。

a. LES和LES压。 LES是食管末端约3~4cm长的环行肌束。正常人休息时此为一高压带,其LES压可为10~30mmHg,防止胃内容物反流入食管。LES部位结构受到破坏时可使LES压降低,如贲门失弛缓症手术后易并发GERD。一些因素可影响LES压降低,如某些激素,食物,药物,腹内压增高及胃内压高均可影响LES压降低而导致GERD。

b. 一过性LES松弛(TLESR)目前认为TLESR是GERD的主要原因。

c. 裂孔疝 可家伙总反流并降低食管对酸的清除,可导致GERD 。

B 食管酸的清除

C 食管黏膜防御

D 胃排空延迟 胃排空延迟者可促进GERD。

二、 临床表现

临床表现多样,轻重不一。不少患者呈慢性复发的病程。

一、 烧心和反酸 是GERD的常见症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感,常由胸骨下段向上延伸。常在餐后1小时出现,窝位,弯腰或腹压增高时可加重。胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔统称为反胃。本病反流物多呈酸性,此时称反酸。反酸常伴烧心。

二、 吞咽困难和吞咽痛 部分患者可有吞咽困难,可能是由于食管痉挛或功能紊乱。症状呈间歇性,进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是因为食管狭窄,此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或食管溃疡,可伴疼痛。

三、 胸骨后痛 疼痛发生于胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈疼痛,可放射到后背,胸部,肩部,颈部,耳后,此时酷似心绞痛。多数患者由于烧心发展而来,也有部分患者可不伴GERD的烧心反胃的典型症状。

四、 其他 部分患者诉咽部不适,有异物感,棉团感或阻塞感,但无真正吞咽困难,称癔球症。反流物吸如气管和肺可反覆发生肺炎,甚至出现肺间质纤维化。

三、 诊断

诊断应基于:○1 有明显的反流症状 ○2 内镜下可能有反流性食管炎的表现 ○3 过多GERD的客观证据,如烧心,反酸症状,可初步作出诊断。内镜检查若发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,本病诊断可成立。

若典型症状而内镜检查(-)用质子泵抑制剂做实验性治疗(如奥美拉唑每次20mg, 2/日,7days),如有明显效果,本病诊断可成立。有条件可做 24h食管pH测定,若食管过度酸反流,诊断可成立。症状不典型者,应综合上述检查。

四、 治疗

一、 一般治疗 抬高床脚15~20cm,睡前不宜进食;避免进食可能降低LES压的食物,药物及影响胃排空延迟的药物。

二、 药物治疗

(一) H2受体拮抗剂(H2RA) 如西咪替丁,雷尼替丁,法莫替丁等。适用于轻,中度患者。按治疗消化性溃疡常规用量。疗程8-12周。

(二) 促胃肠动力药 增加LES压力,改善食管蠕动功能,促进胃排空。主要为西沙必利,疗效与H2RA相仿,适用于轻,中度患者.5-15ml/次,3-4/d,疗程8-12weeks。

(三) 质子泵抑制剂(PPI) 包括奥美拉唑,兰索拉唑,潘妥拉唑等。抑酸作用较强,作用优于H2RA。适用于症状重,有严重食管炎的患者。疗程8-12weeks,个别效果不佳的可倍量或于西沙必利同用

(四) 抗酸药 用于症状轻,间歇发作的患者为临时缓解症状用。

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